【サンプル版】  ○□△ショップ ご注文フォーム
ご注文の方は、以下の内容をご記入ください。

注文1  数量:  
注文2  数量:  
注文3  数量:  
注文4  数量:  
注文5  数量:  
お名前  
郵便番号  
ご住所 都道府県名:
市区町村名:
町域番地等:
※アパート・マンション名もご記入ください。
 
電話  
メール @  
お届け先お名前 ※ご注文者様と同一の場合はご記入不要です。 
お届け先郵便番号  
お届け先ご住所 都道府県名:
市区町村名:
町域番地等:  
お届け先電話  
ご希望お届け日  
ご希望お届け時間 指定なし  9:00以前  9:00〜12:00  12:00〜13:00  13:00〜15:00  15:00〜17:00  17:00〜19:00  19:00以降   
ご希望お届け方法 指定なし  宅配  郵送   
お支払い方法 事前振込  代金引換  受取後振込   
ラッピング・のし 不要  ラッピングのみ  ラッピング+のし 
※ご希望の場合、通信欄に詳細をご記入ください。
 
お知らせ送付 希望する  希望しない 
※当ショップからの情報メールを送付いたします。(不定期発行)
 
通信欄